隐匿意识：苏醒的征兆？******
隐匿意识：苏醒的征兆？
撰文 扬·克拉森（Jan Claassen） 布赖恩·L.埃德洛（Brian L.Edlow） 翻译 臧迪
昏迷病人无法对外界刺激做出反应，看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识，这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。
1.神秘的昏迷
一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇（Maria Mazurkevich）的病床四周，所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天，30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日，她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂，出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时，医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸，生命体征平稳，但没表现出任何具备意识的迹象。
马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道：“我们能和女儿说话吗？她听到我们说话了吗？”但她好像什么都不知道。在两位作者中，克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时，她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而，她的亲人仍认定她还“在那里”。
马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图（EEG）——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动，同时要求她“持续开合右手”，然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作，但在两种命令下，她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明，她察觉到了这些指令，并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周，她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应，马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年，她几乎完全康复了，身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在，她已经成为一名药剂师。
2.隐匿的意识
马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”（covert consciousness）的存在：一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术，对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时，高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法，直到近期才得到完善。
这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明，对于早期就发现拥有隐匿意识的病人，最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前，这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见，识别这种隐藏的意识状态，以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。
昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比，由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别，只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸，需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。
一些人认为陷入昏迷很容易恢复，或者反之，认为昏迷后，人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象，电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如，在电影《杀死比尔》中，乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来，在没有任何喂养管辅助进食的情况下，她看起来营养充足、状态良好，在数小时内就完全恢复了体力。然而，现实远比电影情节更具挑战性，昏迷病人漫长的康复之路，总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进，但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养，接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸，而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测，即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说，也是如此。另一方面，对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的，人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒，直到最终离世，或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言，即便经历了长时间昏迷，他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。
随着时间的推移，医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代，神经内科和神经外科医生注意到，一些昏迷的病人睁开了眼睛，但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世，这使得一些临床医生认为，一旦以这种方式失去意识，就不可能再恢复。
然而，在20世纪90年代，关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷，在植物状态下的病人可以睁闭双眼，但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类，比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应，比如用眼睛追踪物体，或间歇性遵从指令。医生发现，病人的预后与所处的这些状态有关。例如，从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。
在重症监护室，能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外，对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。
3.理解和诊断
那么对于临床医生和病人家属，要如何理解隐匿意识呢？我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知，但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年，神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》（The Diagnosis of Stupor and Coma）中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中，闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢，但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动，从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。
以闭锁状态生活的体验，被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年，让-多米尼克·博比突发中风，中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递，也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后，他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流，并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》（于1997年出版）。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是，一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。
而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应，远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年，美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性，该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像（fMRI）扫描对她进行了评估，该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中，临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是，这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务，她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态，这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。
此后，临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在，而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年，麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人，他们看起来对外界毫无知觉，但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后，也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态，临床医生使用不同的行为任务，比如要求病人开合双手，或者想象自己正在游泳，同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同，但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时，可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看，他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。
然而，我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少，而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时，这两种技术还可能受到镇静药物的干扰，而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外，功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着，想要做磁共振扫描，就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中，这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是，磁共振成像的重复测量过程并不容易，因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测，它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号，导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。
尽管这两种方法仍然需要改进，但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识，它们也已经在美国（2018年）和欧洲（2020年）的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的（2022年也再度证实），如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在，就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上，一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目，旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病，达成研发促进意识恢复新疗法的目标。
神经病学家正尝试开发一种测试手段，用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态，从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法，但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确，临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明，脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系，这可能是造成这种情况的原因。然而，导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的，可能并非单一类型的损伤，而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动，也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号，因此病人可能需要接受多次测试。
4.与昏迷者沟通
基于最近有关隐匿意识的发现，研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时，这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”，计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成，脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母，实现拼写出单词。
显然，脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术，还需要克服巨大的挑战，特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤，因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外，重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例，尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识，而且她最终恢复情况极好，但她在当时也没能激活脑机接口，实现与医疗团队或家人的沟通。
事实上，隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前，美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人，他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是，通过识别不同的功能性磁共振激活模式，判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据，因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究，蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于，蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号，他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人，如果一个问题的答案为“是”，那么就想象自己正在打网球；如果答案为“否”，那么就想象正走过自己的家。最终，蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”，另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问，但他的研究表明，与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。
若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通，需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前，许多研究团队正在开发更先进的沟通技术，比如脑电图技术，因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时，也可以结合大脑活动信号之外的生物信号，比如心率，这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图，提高识别的准确性。
对隐匿意识的诊断和探索，除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外，还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本，但在隐匿意识状态下，意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢？可以说，对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前，我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止，那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时，都表示不记得有隐匿意识的经历。比如，马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上，隐匿意识的经历仍然是一个谜。
但不管隐匿意识的发生机制如何神秘，医生都必须利用所有可用的技术和资源，在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在，这是对医生的道德约束，它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下，增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具，我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。
（本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生，研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗）
（图文由《环球科学》杂志社供稿）
《光明日报》（ 2023年01月12日 14版）
东西问·中外对话丨女性题材电影，东西方有何不同？******
从41年前首部电影《原野》惊艳亮相威尼斯，到中国电影成为各大电影节的“常客”，从功夫片一枝独秀到各种类型影片频频走出去，中国电影已成为外国观众了解中国的窗口。中国电影如何更好地反映当下、让世界通过电影了解中国？中新社“东西问·中外对话”邀请中国电影导演协会会长、著名导演李少红与上海大学艺术研究中心艺术总监、著名电影制片人马可·穆勒展开对话。
视频：【东西问·中外对话】中国电影如何拉近东西方距离？来源：中国新闻网
曾执导过《红粉》《四十不惑》《橘子红了》《大明宫词》等多部女性题材作品的李少红认为，应该鼓励包括女性题材在内的现实题材电影交流。
曾担任过多个国际电影节主席，把张艺谋、陈凯歌、田壮壮、贾樟柯等中国导演推向国际舞台的马可·穆勒认为，丰富多样的中国电影可以让国外观众更多了解中国文化的丰富性。
对话实录摘编如下：
电影“走出去”有助于世界了解中国
中新社记者：1981年马可·穆勒先生担任威尼斯国际电影节亚洲电影顾问时，将中国影片《原野》带到威尼斯，碰巧《原野》也是中国新闻社出品的。当时是怎样一个契机让您将《原野》这部影片从中国带向欧洲？
马可·穆勒：1981年年初，有几位国内朋友告诉我，一家新公司南海影业正在做一部电影《原野》。我非常喜欢曹禺的话剧，也看了《原野》，发现这是个女导演的处女作，我就问可不可以跟该片导演凌子认识一下。凌子后来又介绍了更多的女导演给我认识，我那个时候觉得中国终于有了非常强、非常活泼的一批新的女导演。
电影《原野》海报，来源：网络中新社记者：中国电影走向世界有什么特殊意义？
李少红：这个过程让我们打开了眼界和世界观，同时也能够让世界了解中国。1992年的《四十不惑》是我们这一代现代题材的第一部去欧洲电影节的影片，能获奖的一个重要原因就在于当时中国人的生活对西方来讲非常陌生，尤其是现实生活。我能从记者的提问中感受到他们想通过影片来了解中国和中国人的状态，所以我觉得现实题材的影片能够出去是非常重要的。
马可·穆勒：那个时候这些电影都是新生代导演的第一部或者第二部。它们真的是丰富多样，他们所探索的方向不是一致的。我那个时候就特别想通过这些电影让国外的观众，特别是欧洲的观众多了解中国文化的丰富性。
中新社记者：如何看待国际获奖和国内获奖之间的关系？
马可·穆勒：上世纪90年代应该是中国电影的热门时代，几乎每个大电影节都会有一部中国主竞赛影片，国外的发行也会考虑多买几部中国影片。为什么上世纪90年代国外会有热门的中国电影？因为那个时候好多电影都是有商业价值的艺术片，或者有高艺术品质的商业片。我真的非常敬佩那些导演所作的贡献，让更多的人马上就可以看懂，可以理解。
李少红：不管是在国际还是在国内获奖，对我们的艺术创作都是肯定和鼓励。国际上获奖是从中国发展的故事和东方文化的角度去欣赏这种艺术价值，这是一个相当高的肯定。国内的鼓励则更直接，因为我们的创作反映的是中国的现实生活和历史文化，这种肯定更重要。
女性创作丰富了世界
中新社记者：如何看待女性导演、女性题材创作对整个电影产业的贡献？
李少红：我觉得女性视角和女性创作在某种程度上丰富了这个世界。作为女性导演，我们很自觉地在做这种观察和表达。《红粉》1995年在柏林电影节上引起了很大反响，之后我自觉地在影片创作中采用女性视角，无论是历史题材还是现实题材，这也形成了我自己的创作特色。
马可·穆勒：每几年，中国电影中就会出现一两部女性题材影片，真实地为中国女性发声。如从凌子到黄蜀芹、李少红等第四代、第五代有代表性的女导演，以及最新一代的李玉导演作品，都让外国观众深入了解中国女性的世界观，以及她们对社会的观察和探讨。
中新社记者：在女性题材电影中，欧美影片与中国影片有什么异同？
马可·穆勒：我认为二者差异不大，但中国女性题材电影，不仅是女导演拍，也有男导演拍。例如张艺谋导演作品《秋菊打官司》就塑造了一个为争取自身权益而奋斗的女性角色，这部电影获得了第49届威尼斯国际电影节金狮奖。曾获第59届威尼斯国际电影节圣马可奖的田壮壮导演作品《小城之春》，也是由男导演拍摄的中国女性题材电影。中国香港导演杜琪峰，大家都觉得他擅长执导动作片、侦探片，但是他每拍三四部影片，也会考虑拍一部女性题材影片。
中新社记者：当今的女性观众与30年前有什么不同？如何看待女性意识的觉醒？
马可·穆勒：在中国电影市场(作品)多样化之下，现在中国女性观众可以看到多种类的电影。以前，特别是西方和日本的女导演拍摄的电影受众是三四十岁的女性。现在的导演无论男女，他们电影的目标受众更年轻，观众也可以看到很多不一样的电影。近年来中国电影的成就之一，就是女导演也开始拍类型片。
李少红：从个人经历看，我的女性意识的形成经历了从不自觉到自觉的过程。以前我们有句口号“妇女能顶半边天”，是说妇女也有平等工作的机会和权利，同时也降低了性别差异意识。改革开放后，女性更加关注和思考自己的存在价值，争取在社会上的独立性。现在我和很多年轻女导演交流的时候发现，她们都非常自信地知道自己的优势在哪，知道在自己想创作的题材中，从女性的视角出发应该坚持什么。
中新社记者：《世间有她》这部电影如何表现当今女性的生存状态？
李少红：这部影片三位导演都是女性，我们从女性的角度出发，以女性的视角观察生活，观察女性在困难中如何面对情感和家庭问题。另外，从不同地域表现来说，张艾嘉导演在中国香港，反映了与内地不同的情况，陈冲导演反映的是一对分离在两地的情侣的情感。影片多元表现了最普通的妇女在家庭中承担的责任。
马可·穆勒：《世间有她》特别展现了在困难时期家庭中出现的很多矛盾。三位女导演很清楚如何真实展现这些问题和主人公解决问题的方法。包括《世间有她》在内的许多中国电影都具有跨越语言、文化障碍的突破力，能够引起国外观众对中国女导演作品、中国女性题材影片的重视。
以电影促进中外对话任重道远
中新社记者：在促进以电影为媒介的中外对话中，电影人还需要做出哪些努力？
马可·穆勒：我认为需要考虑中国电影在国外可能会遇到的文化差异。这方面可以通过对中国文化的翻译、释义帮助国外观众理解中国电影，进而引起他们的共情。
李少红：东西方文化确实存在差异，需要更多宣传和推广才能拉近彼此的距离。从创作上，可以多关注包括女性题材在内的现实题材电影交流。性别的表达是世界的语言，不存在障碍，每一个家庭、每一个个体，无论男人女人，都能感同身受，这样的作品应该多一点。我们在电影节或电影展映上看到这方面题材的影片，也会非常感兴趣，虽然讲述的是其他国家的人遇到问题是怎样应对的，但其实和我们没有什么差别。
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